“人在美国，刚下飞机，泻药”
开个玩笑……
我是做美国医保的精算工作，工作本身基本涉及了美国商业和政府所有医保板块的定价，我也经常摆弄各个咨询公司的模型和各种数据库。奥巴马医改当年使用的商业医保数据库我所在的公司也每年都买，基本我一个人管理。有的时候就很想把我对美国医疗的看法统统写出来，算是抛砖引玉吧
下面开写
美国医保具体都是什么？
总体而言，应该分三个板块，一个就是商业医保，完全市场化，政府只监管，几乎不出资(奥巴马医改改变了这一点)，占整个国家医疗开支的最大头。其中最大的一部分是企业雇主提供给员工的医保，大团险或小团险（雇主可选择自己设立基金自担风险，承包给第三方运营，或是直接向保险公司购买保单），小部分是保险公司直接售卖的个人险。很显然，后者会更贵。
第二是老人及残疾人社保叫做Medicare，这部分是联邦统筹，由个人所得税进行现收现付制的资金来源，(几乎)免费提供给所有65岁以上或残疾或患晚期肾病的人士。这一块虽然是联邦出资，但保障水平相对不高(对被保群体而言)，所以也有很多商业公司提供一个“商业加强版”，保障更高，但会收一些保费。
第三是低收入家庭及儿童社保Medicaid，这部分是由各州独立运营和监管，资金来自州政府拨款。被保的低收入人群基本不需要任何开支。这部分也很大程度上“外包”给了各大商业保险公司进行实际运营，政府给保险公司提供固定的拨款。
那么医保多贵？
我这里就以完全平均来算(普通40岁美国人，不分性别，居住州，或者医保条款定点医院合同等细节)，大概每月的保险净支出(指商业保险公司赔付给医院或药房的数目，不包含病人的免赔额和分保额)在400美元左右。在此之上如果加上保险公司运营费用渠道费用和利润的话，那一个月会去到470-500美元。这个是平均值，如果加入年龄调整，25-30岁到该是这个数字的30%，60岁以上未退休人员大概是这个的三倍。
以下是医疗开支GDP占比，和人均寿命，主要发达国家之间的对比。可以看出，我为什么说美国这个体系很烂。
顺带一提，我觉得当GDP占比达到25%的时候，就是到了推倒重建的时候了。
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资金如何运作？
美国医保比较特殊的一点就是它的框架里有很多很多的利益相关者。我只讲企业自营大团险(100人以上)的情况：
企业(比如福特公司吧)：出资自己建立一个基金，可以自己为员工设计医保条款，然后利用这个基金里的钱报销。
保险公司(比如蓝十字蓝盾吧)：在福特自己出资的情况下，会把保险的运营完全外包给保险公司。保险公司完全不承担风险，只作为管理者收一个管理费用。
第三方运营公司：不同于保险公司，但是同样也是只管运营的，收费一般比大保险公司低一点
医疗网络（比如蓝十字蓝盾自己的PPO网络）：定点医院网络，每个医保的Plan都会指定一个定点医院网络。病人如果在这个网络里看病，保险会多赔。这个东西有多种多样的架构，PPO, HMO, POS, EPO 等等，网络有宽有窄，有的会管理你使用的医疗服务(不让你住院太久，或者开太贵的药)，非常复杂。它的发展贯穿了美国的医疗产业史。我个人认为，医保网络是一个邪恶的机制，是推高医疗服务价格的重要原因。
医院及脱离医院单独营业的医生：提供医疗服务，和企业或保险公司谈判加入定点网络，以吸引更多病人来看病。代价是同意保险公司在赔付时可以在医院账单的基础上打个折扣(万恶之源)。医院账单完全不透明，定点医院网络合同规定的赔付折扣额也完全不透明。
药厂：研发，买药给批发商，定价完全不透明
药品批发商：买药，卖给药店，定价完全不透明
药店：完全独立于医院，独立和保险公司或雇主订立药物网络和赔偿支付合同，还是完全不透明
药品福利管理公司：中间商，负责代替保险公司，为企业管理药品方面的运营，合同签订等业务，中间会大量抽成，以及从药厂拿到回扣。完全不透明
再保险公司：负责最末端的风险，大额医疗账单的最终支付者
那么为什么这么贵？
这里有多方面原因，医生，医院，保险公司，药厂，药物管理公司等既得利益者每一个都有责任，罄竹难书。每一个都认为自己是白莲花，每一个都不愿意放弃自己的利益。
医生（更多时候是医院）：之前说过医生会为医疗服务开账单，然后如果有保险的话，保险公司会按账单面额加上一个折扣进行赔付。医生必须同意这个折扣才能保证自己被纳入网络里能看到更多的病人。问题在于医生的账单乘以折扣额这个机制。医生可以随意提高账单面额，使得折扣失去实际作用。就像商场在每次打折之前都要涨价一样，倒来倒去，医生拿到的钱不会少。这部分目前没有监管。
保险公司：保险公司也不傻，他们知道医院自己坐地起价，但是保险公司选择睁一只眼闭一只眼，拿来账单，乘以折扣，赔，一条龙。那保险公司为什么不倒闭呢？保费是跟实际赔付挂钩的，所以羊毛出在羊身上，消费者买单。
药厂：拥有随意定价权，可以制造完全垄断市场。比如2014年的神奇丙肝特效药Sovaldi+Harvoni双子星，定价1000美元一片，一个疗程84片，药到病除。销量爆炸，导致无数保险公司和自营医保的雇主企业因为支付药物账单大量亏损，至今还杯弓蛇影。
药物管理公司：他们负责制定什么药可以优先得到保险赔付，给药品分三六九等。那么药厂肯定希望自己的药是一等药，怎么办呢，药厂允许给药物管理公司一个“回扣”，以换取自己的药的一等人地位。这个回扣是一个不可说的黑洞，我自己也说不清楚谁来制定，谁来监管。不但我说不清楚，我敢说美国这边从业20年的大牛也说不清楚。但是这些中间的各种Margin最后都会流入保费中，由消费者承担。
奥巴马医改又是什么
我之前在第一部分提到了医保的三大板块。再具体而言，他们都保障了哪些人呢
商业医保：雇主负责给提供给雇员，或者小公司不提供，那么就需要员工自己去保险公司买个人险，自己买的话保费非常昂贵
老年社保：65以上，或残疾
低收入社保：年收入贫133%倍贫困线以下的妇女，带孩子的家庭，以及21岁以下小孩
那么细心的朋友可以发现，这其中是有一个断层的，比如年收入在133%贫困线以上(大概2万美元吧)的成年单身男子怎么办？除了去自己买超级贵的个人险似乎没别的选择。没有工作的人(包括不限于低教育程度白人，部分黑人，拉美裔等，大部分有精神病或药物依赖)怎么办？
医疗保障体系的优化和改革可以说一般有三大支柱或者目标：
1. 医疗服务更广和更优质的提供
2. 医疗服务对个人的经济负担的降低
3. 整体社会医疗服务的支出降低
一般的医疗改革这三个里面能实现两个，就算极为成功了。而2010年开始，2014年正式铺开的奥巴马医改( Affordable Care Act)似乎想要一劳永逸完成三样。
奥巴马医改的主要政策包括：
提高个人所得税中给社保的税率(年轻人：你妹啊)
所有雇主必须给员工提供医疗保险，否则罚款(用人单位：你妹啊)
所有个人必须拥有医疗保险，雇主提供或者自买都可以，否则罚款(无保险人群：你妹啊)
限制保险公司定价比例，所收的保费收益必须至少80-85%被用来偿付，所以保险公司的理论最大业务盈利被钉死了(保险公司：你妹啊)
限制所有小团体和个人险的定价规则，具体为年龄保费差额不得超过3：1(年轻人：你妹啊)，吸烟保费差额不得超过1.5(不吸烟的人：你妹啊)，不得根据既往病史拒保或者拒赔(保险公司：你妹啊。。。。)，不得核保(保险公司：你妹啊。。。。。。。)
这条多说一句：这个是真的狠。比如，不得核保，意味着保险公司不能利用投保人的健康状况进行定价，意味着有糖尿病心脏病等慢性病的人和完全健康的人是一样的保费，这直接会造成“逆选择”问题，也就是说“同样价格的话，病重的人由于了解自身的健康风险，从而更愿意去买保险，甚至是保障更优越的产品“
所有保险产品必须统一进行精算价值度量，分成白金，金，银，铜，这些金属等级。
每个州设立”保险交易所“，由保险公司在上面竞价，供个人选择购买。保险交易所的产品必须符合金属等级，必须给133%-400%收入人群提供保费优惠，以及保障赔付优惠。优惠的资金来源是向全部保险公司征用。
对于现有的低收入人群社保进行扩展，扩展到所有的收入低于133%的人，这就包括进了很多的年轻无业白人男性，黑人，拉美裔，吸毒者，这些以前完全不可能拥有医疗保障的个人。
还有很多很杂的条款，我就不一一列举了。但是我们简单思考一下以上的各个监管条款，综合起来有几个中心思想：
加强保险公司监管，保险公司必须让利
加强医保覆盖，所有国民强制必须被保障
年轻人让利给老年人
健康人让利给不健康的人
有工作的中等收入人士让利给无业人群
模范少数族裔让利给黑命贵(我真的不应该这么直白，但是事实如此)
对医疗服务提供者没有额外进行更多监管
其直观的结果是，由于有大量在医改之前的“不可保风险”现在必须要参保了(不健康的人，瘾君子，这些)，保险公司为了不巨额亏损，必须大幅提高保费价格，在监管实施的几年之间，保费上涨幅度达到每年20，30，甚至40%。
还有一个“愚蠢”的条款，就是在医保之前就存在的个人或小团险产品，可以变成“爷爷产品”或者“奶奶产品”(就是这个名儿，grandfathered and grandmothered plans) 而不需要接受医改的监管。这个完全就是向共和党妥协的产物。其结果就是企业和保险公司纷纷第一时间把自己Plan全给爷爷化和奶奶化了，这些旧的Plan里面因为经验数据丰富，都是非常优质的风险，很好定价很好盈利。而剩下的生态位，被不能被爷爷化奶奶化的新产品占据，就都是垃圾风险，没有产品经验非常难以量化。而医改中各种对精算定价的限制又决定了不能进行价格歧视，那么拆东墙补西墙，健康的普通中产家庭承受了大部分的价格上涨，苦不堪言。而强制性的个人参保又导致之前很年轻很健康不需要买保险的人被迫去买一个很贵很贵的保险(因为定价他们要让利给老人)，同样很不满意。人民都觉得自己辛苦挣来的钱给吸毒者，无业游民，社会垃圾买单，这简直就是socialism！太邪恶了！ 我就算是被罚款，也不要交这么高的保费，退保！于是健康的人在被包人口中越来越少，剩下的就看看变成老鼠屎了，保险公司没有办法只好继续调高保费，继续逼走更多的健康人群。最后形成一个“又老又病”的被保人口，他们也承担不了这么高的保费了，整个体系就垮掉，这就是保险业务中非常经典的逆选择场景。 讽刺的是，支持奥巴马医改的国会成员有很多连“逆选择”是什么都不了解，也不愿意去了解。
为了降低逆选择，奥巴马医改设立了三个风险管理机制，风险调整risk adjustment, 风险通道risk corridor, 再保险reinsurance，也被称为3R机制。风险调整致力于在保险公司之间根据承保的总体健康风险的高低进行费用分摊，这样理论上保险公司在竞争中不需要考虑病人的健康与否。风险通道是指定盈利超标的保险公司让利给亏损超标的公司，保持市场稳定性。应当说如果3R能够有充足的资金和时间保证正常运作，商业医保的市场不会有这么大的动荡。但是可惜的是，由于政治因素，只有第一个风险调整机制最终真正运作了，而风险通道和再保险都最终缩水成了2014-2016年的临时项目，而且面临了联邦财政拨款的缩减（政治因素）。结果就是很多依赖于3R的新保险机构(比如COOP，这个我也不展开讲了)迅速因为现金流问题破产。
在这里我要说，奥巴马医改虽然总体上是偏向失败的，但是我不能说他的精神和方向是完全错误的，只能说他在政治上的可行性有缺陷，不是一个“美国特色资本主义”能允许的政策。政府作为市场宏观调控者，由于种种原因，只能着重于调控买方而未对卖方缺少对应的监管，那么结果背离预期是肯定的。
奥巴马医改还是完成了它最重要的使命，就是提高医保的覆盖率，但是这以医疗费用的严重上涨和平均医疗服务质量的降低为代价，我个人意见是这得不偿失。
特朗普政府目前完成的反医改政策中，废除了个人强制参保这一要求。 这语预期会导致至少一千三百万人在未来失去保险保障。
目前有哪些手段降低开支吗
说起这个，不得不说，美国人不是傻子。医疗服务价格这么贵，但是医疗资源绝对是其他国家无法比拟的。比如一些复杂的医疗服务，你不需要像在国内一样去上海北京大城市大城市找三甲医院专家号才放心。高覆盖率，高质量，带来的就是高费用。
控费一直是美国医疗界一个争议话题。保险公司作为风险承担者，一直致力于各种手段，制衡医生的定价权，千方百计压低医生拿到手的钱(同时也降低了病人的自付额)。包括utilization management 住院时长管理和药物使用管理(不允许医生在没必要的情况下拉长病人住院时间，不允许医生和药厂销售代表勾结给病人开更贵的药，等等)，报销合同优化(在赔付时不直接走折扣，而是根据实际病症提前订下一个一般治疗标准总体价格，以后无论医院实际开的账单多少，都只按制订好的一般价格进行赔付；抑或是直接和医生组织签订按月固定服务费合同，不管病人实际账单多少都严格按照定好的每月服务费报给医院，医院自己分账；等等)，以及更严格的管理式医疗(病人必须指定一个全科医生，看病必须先找全科医生，再由全科医生refer给更昂贵的专科医生)。
医生群体作为桌子的另一边，也一直在政界游说控诉保险公司进行控费的行径严重影响了医疗服务质量，给病人带来了困扰等等。管理式医疗在90年代发生了著名的managed care backlash，代表了保险公司在这场战斗中的阶段性失败，之后的几年便发生了医疗价格每年两位数百分比的上涨(如果管不了医生，那就继续消费者买单)。到2019年为止，商业医疗保险价格还在每年以5-7%的速度，远超通胀的水平上大步上涨，并在可预见的将来没有一点放缓的迹象。
而社保方面在资金上也不乐观，学界估计现在的老年人社保账户将在2034年完全破产。而低收入社保则普遍存在参保率低，医院由于赔付金额相比商业医保太少的原因不愿意接收低收入社保的病人的问题。
未来有哪些可能的改革呢
目前来看，不太像有大刀阔斧改革的可能，因为特朗普政府也明白了，自己先需要去理解这个市场才能不重蹈覆辙。
目前比较有趣的行业方向是
1.ACO(accountable care organization 责任制医疗机构)
这是一种新的医保医疗提供者组织架构，和以往不同的是这种组织完全由医护人员和患者代表组成，为一个指定的患者群体提供一揽子式的医疗服务，注重“统筹，管理，效率，质量，预防优先”。
政府每年会给每个ACO指定一个参考预算额，如果这个ACO今年实际造成开支低于这个预算额，形成了费用节省，那么该ACO可以享受一部分节省的金额不需要还给政府。这提供了一种医疗提供者自发控费的激励。
目前仍然在老年人社保中试点，不知道未来会不会铺开到商业领域。
2.价值基准定价法(value based pricing or reference based pricing)
为了解决账单虚高的问题，而诞生的一个概念。说白了就是“按照实际服务的内涵价值进行保险赔付，考虑服务质量因素，而不是实际发生的医疗服务的量(住院天数，比如)。
那这个价值由谁规定呢？政府肯定是指望不上的，因为他不敢这样干预整个商业医疗框架
有很多第三方的服务公司现在在推行”按照老年人社保的政府报销标准乘以一个倍数，来作为商业医保的赔付标准“
也就是说，现在给老年人的社保是政府按照每个疾病或服务指定了一个比较成熟的定价表，这个报销额度总体虽然相对商业医保比较低，但是我们可以假定他已经实际反映了医疗服务本身的价值。
那么简单把现有的社保定价表乘以2，直接拿来给商业产品用，最终实际的赔付总额还是比现有的商业医保低很多。医院也没有什么理由拒绝这种模式，因为这种模式是有所谓的”价值基准“的，而且这个基准源自于政府(CMS，Centers for Medicare and Medicaid Services)
写到这里，我们可以看出，如果将整个美国的医疗和制度体系，社保，医疗服务供方和商业医保框架这三个大块视为一条食物链的话，社保无疑位于食物链顶端，当然政府要比医疗服务提供方更加强势。绝大多数的医疗机构和医生都会接受社保规定的行政定价。而商业医保则处于食物链的最底端，医生和药物提供者在可能的时候几乎总有能力将社保导致的自己的收入减少转嫁到议价能力更弱的商业医保机构身上。而商业医保机构，以及各个中间商，也绝不会坐视不管，他们会毫不犹豫的继续转嫁给消费者。
简单来说，我个人的观点还是，在这个医疗系统根本问题(供方市场，医疗资源本质还是短缺的，根源于医学教育投资高昂而行业缺乏分层)没有解决的情况下，削弱本已处于弱势的商业医保，从结果上使得本来就强大的供方获得更多收益，只会让旧体制的问题越来越严重。
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