严打！金融监管总局出手，事关保险行业→

中国商报（记者马文博）4月11日，国家金融监督管理总局就《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称办法）公开征求意见。办法以强化科技赋能和大数据应用为手段，明确反欺诈工作目标、反欺诈监管职责和保险机构反欺诈职责任务，从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理等方面予以规范。
金融监管总局有关司局负责人表示，近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了办法，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

浙江省东阳市人力资源和社会保障局在市人力资源市场门口开展市医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动宣传日活动。（图片由CNSPHOTO提供）

据了解，办法所称保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。
早在2019年，原银保监会就曾联合公安部在浙江、安徽、江西、山东、宁波、青岛开展大数据反保险欺诈试点，创新运用大数据等新技术手段防范保险欺诈风险、打击金融犯罪行为，取得初步成效。一年来，试点6省（市）共向公安机关移送保险欺诈线索545条，立案近200起，涉案金额达1亿余元。
此次征求意见的办法共6章、37条，从监督管理、行业协作等多个角度进行了规范。第一章总则规定了欺诈定义、目标任务、工作流程、网络数据安全和消费者权益保护等内容。明确反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。
办法第二章反欺诈监督管理明确了反欺诈监管职责，金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。
办法第三章保险机构欺诈风险管理，明确了保险机构反欺诈职责任务，规范了组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等。新增保险机构定期开展欺诈风险管理体系评价并向监管部门报告要求；新增政策性保险欺诈风险管理的特别要求；新增强化核保端和理赔端风险信息核验要求，要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔。
办法第四章反欺诈行业协作明确了相关行业组织反欺诈职责分工，规范了大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。
值得一提的是，办法从大数据反欺诈角度提出，银保信公司等应在金融监管总局及其派出机构指导下充分发挥大数据平台集中管理优势，探索建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施对行业欺诈风险进行监测分析，定期对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的案件线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。涉嫌犯罪的，及时向公安机关报案。
办法第五章反欺诈各方协同则明确了与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。金融监管总局及其派出机构建立健全反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，及时移送涉嫌犯罪案件线索，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。
办法第六章附则规定了适用范围、解释权、施行日期等内容。对保险机构欺诈风险管理体系有效性评价方法和指标另行规定。
金融监管总局有关司局负责人表示，办法深入贯彻落实中央金融工作会议精神，以推动保险业高质量发展，保护消费者合法权益为中心，以强化科技赋能和大数据应用为手段，搭建“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”的反欺诈工作框架，充分发挥保险公司主体责任和行业组织统筹协调作用，加强与公安司法机关行刑衔接和相关行政主管部门执法协作，加强反欺诈宣传教育，提高消费者反欺诈意识，建设行业内外协同推进的反欺诈工作模式。
专家认为，如果办法后续落地施行，保险机构需要认真学习和落实相关要求，加强内部管理和外部合作，共同维护保险市场的健康稳定发展。