2022年上海“沪惠保”来啦，要不要买？适合谁买？

大家好，我是创保纪主笔东哥。
本文长达3500+字，且医疗专业术语较多，能看懂本文，相关知识也就掌握八九不离十了。畏难的读者，可直接跳至文末的“适合什么人投保”。
5月25日，2022年度上海“沪惠保”开启线上预约投保。
过去一年，沪惠保一共赔款超过5.24亿，而总保费为8.5亿元，收入大于支出，在全国众多的惠民保当中算是还比较成功的。
2022版“沪惠保”在2021年版3项责任的基础上，保障升级，国内特药由21种增加至25种；新增2项责任：CAR-T治疗费用和15种海外特药，保费由去年的115元微涨至129元，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。

不限年龄、健康状况，统一每人129元/年。不限户籍，只要参保了上海市职工医保、居民医保的人士，都可以购买。
下面就和东哥一起，来详细了解一下吧：

1.主要特点：
（1）门槛低，覆盖广。面向上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。
（2）老少均价。“沪惠保”不分男女老幼，保费统一129元/年，最高可获得医保范围外一年310万元的补充医疗保障。
（3）五大保障。“沪惠保”包括特定住院自费医疗费用保险金，国内特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金，海外特殊药品费用保险金（2022年新增），CAR-T医疗费用保险金（2022年新增）。
（4）个账支付，家庭共济。参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，可为本人及最多6位亲属（父母、配偶、孩子）投保。
（5）共保模式。“沪惠保”采用“共保体模式”，9家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。

2. 2021年度“沪惠保”购买期及保障期
购买期：发布之日起至2022年7月31日24时截止。
保障期：2022年7月1日0时起~2023年6月30日24时止。

3.可以为谁投保
投保人可一次性为7名已参加上海市基本医保的家庭成员投保，包括本人、父母、配偶、子女。

4、可以通过哪些方式缴费？
在支付页面可自主选择：通过医保个人账户余额、微信、支付宝、云闪付四种方式进行缴费。

5.主要有哪些保障？
“沪惠保”共有五大保障：特定住院自费医疗费用保险金，国内特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金，海外特殊药品费用保险金（2022年新增），CAR-T医疗费用保险金（2022年新增）。

图中所指“既往症人群”指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：
（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；
（2）肾移植术后抗排异；
（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;
（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；
（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

6.特定住院自费医疗费用保险金
在当地二级及以上医保定点医院普通住院部，住院治疗期间发生的特定自费医疗费用，超过2万元的部分，非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。
特定住院自费医疗费用：指住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费和检查检验费，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。
注意两个关键词：自负和自费。自负是指医保范围内费用，但是医保未报销的部分；自费是指不属于医保范围的费用。
举例说明：
王某因胸部骨折，在上海市第六人民医院住院治疗，总计花费6万元，上海医保统筹报销2万元。
剩余部分：6万元-2万元=4万元，其他1万元属于自负（医院门槛费、乙类药品及器材自负部分、超过单项限额的自负部分等），不在沪惠保报销范围。
“沪惠保”赔付：【4万元-1万元（自负）-2万元（免赔额）】*70%（非既往症赔付比例）=0.7万元

7.国内特定高额药品费用保险金

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店，购买《特定高额药品目录》中的药品且符合适应症的，对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
特定疾病：指肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、脑瘤、白血病、多发性骨髓瘤、神经母细胞瘤、结直肠癌、输卵管癌、腹膜癌、胃肠道间质瘤、胆管癌、尿路上皮癌、法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）、特发性肺动脉高压。
针对以上特定疾病，且符合适应症的以下25种药品，属于保障范围：

在如下特约药店，购买特定高额药品，可享受药品直付和送药上门服务：

8.质子、重离子医疗保险金
在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。
保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限。

9.海外特殊药品费用保险金
在保险期间内，被保险人在海南博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）门诊或住院部购买和使用且符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的以下15种药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

海外特殊药品目录：

10.CAR-T治疗药品费用保险金
保险期间内，被保险人经指定专科医生的诊断和认定，符合CAR-T治疗条件，在指定医院进行CAR-T治疗，且符合适应病种和适应症限制的药品，保险公司对其发生的药品费用，非既往症人群和既往症人群均按100%给付保险金，赔付以50万元为限。

CAR-T治疗指定医院：

11.如何申请理赔？

特定住院自费医疗费用保险金须经上海基本医疗保险结算后方可申请理赔。
其他四项：国内特定高额药品费用保险金，质子、重离子医疗保险金，海外特殊药品费用保险金，CAR-T治疗药品费用保险金，无需使用医保卡，只需在指定的医疗机构就诊即可申请理赔。
答：目前沪惠保项目设置4种方式接受客户理赔申请：

1)关注“沪惠保”微信公众号，依次点击服务中心＞理赔服务＞事后医疗费用保障申请，根据提示上传影像理赔材料。
2)客户通过移动端APP“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证进行理赔申请；
3)客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；
4)可通过9家商业保险公司服务网点柜面，申请理赔协助。

12.适合什么人投保？
我们国家人口众多，虽然医保参保率高达95%+，总数达到13亿+人，其中三亿多参保职工医保，10亿+人参保居民医保，后者仍占大多数。
医保基金压力巨大，只能提供基本的医疗保障，更高的保障力度还需依靠商业保险等方式。
惠民保作为一种商业医疗险，由于有政府背书，多家实力雄厚的保司共保/联保，这两年在各地兴起，有成功的，也有昙花一现退市收场的。
相对来说，一线城市及区域中心城市人口基数大，收入高，居民保险意识好，惠民保参保率高，保费规模较大。
再通过保险责任、风险控制等的不断摸索、平衡，对于这些地方的惠民保，东哥持谨慎乐观的态度，做成功的可能性最高，沪惠保就是其他之一。
最常用到的住院医疗责任，沪惠保赔付只限非医保费用，有2万免赔，赔付比例最高也只有70%。而百万医疗赔付不限医保内、医保外，1万免赔，赔付比例高达100%。保障力度沪惠保是不如百万医疗的，已经购买了百万医疗的用户，继续持有即可，无需做替换。
CAR-T治疗虽然是100%赔付比例，但是额度只有50万，而CAR-T治疗目前的费用在120万左右，有70万需要自费，这也是很大一个隐患。
国内特药25种，最高70%赔付，和百万医疗的100%相比，还是有30%需要患者自己承担；特药种类25种，食药监局最新公布的有85+种特药，药品种类也是比较少的。
亮点是沪惠保含海外特药，国内未上市的特药，有15种，在海南博鳌的四家指定医院里面使用，是可以赔付的。
总体来说，沪惠保的优势有：价格统一且很低廉，不需要健康告知，可保既往症，可赔部分海外特药等，适合以下四类人群投保：
第一类，健康状况较差，有既往病史，无法投保其他医疗险，或者想保障既往症的消费者；
第二类，预算吃紧，无法负担几百~一千多的百万医疗险；
第三类，老年人，作为医保的补充，保障力度更足。
第四类，看重癌症特药责任，与百万医疗险搭配，可以有一个更充足的特药保障。

由于医疗险的复杂性，想要更全面的理解和定位沪惠保，还需结合CAR-T治疗、惠民保、癌症外购药等知识点，文末也给出了一些参考文献。
还有疑问，可以留言或者私信东哥，时间允许的情况下，我看到都会尽量回复。
好了，今天的分享就到这里！！
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