为什么化疗在美国，门诊即可完成，而不需要住院？

从网上的很多文章来看，都说在美国做化疗副作用很小，做完就可以开车回家或者上班，确实如此吗？
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很多朋友对问题的来源表示了兴趣，渠道有两个：

一是：国外的亲戚。我母亲诊断出来肺癌早期，IB型，中低分化，手术已完成，下周开始化疗，方案：顺铂+培美曲塞。美国亲戚因为工作原因，接触过一些化疗病人，与当初和在国内对化疗的感觉完全不同，他接触的病人在化疗后没有看出特别的憔悴。他们另外从网上看到很多国内所谓的“过度化疗”，于是希望能前往美国做后期的治疗。

二是：国内专门负责介绍去美国医疗的某中介机构的文章。虽然是中介，但在其提供的资料中，普遍可以看到赴美就医的患者均表示，在美国的化疗副作用较小。

小社区de用户 · 2019-4-11 21:01:37

首先，关于化疗的方案制定，国内的顶尖医院几乎都是一样的，为什么呢？因为他们几乎都是一句NCCN、ASCO的指南制定的，并且国内的指定的指南也和这两个相差无几。同时关于化疗物的剂量定量都是通过体面表积来算的，相对于个体来说是有不同的。对此要明确的一点就是：我们和美国用的药都一样。
要说回答题主的问题，其实一个概念就可以回答了，这个概念是“日间病房”。据我所知最早的记录是1989年306医院建立的儿科留观病房，它大约在90年左右就被用于肿瘤化疗病人。说白了就是住院一天，第二天就能够回家，这也就相当于不住院了。所以我想说的是，题主，其实国内也有这么搞的。
   最后我来讲讲化疗：
   化疗分为全身化疗、局部介入化疗、胸腹腔灌注化疗等，而全身化疗又分为根治性化疗和姑息性化疗，前面剂量大、副作用明显，后面剂量小、副作用相对也比较小。
   再谈谈化疗副作用：
   化疗副作用不一而足，最常见还是消化道反应（恶心、呕吐）及肝肾功能损害，而对于个体而言，化疗副作用具有累积效应和个体差异的特点。所谓累积效应，就是随着化疗次数的增多，出现化疗副反应的几率也越来越大。所谓个体差异，指不同的人对不同的药反应可以完全不同，这取决于个人的身体素质和敏感性，比如A方案用于甲患者可能完全没引起什么副反应，但是用于乙患者可能让乙吐得昏天暗地。
最近有朋友私信问现在肿瘤有什么副作用较小的疗法了吗？
可以分享下现在比较火爆的免疫肿瘤疗法，肿瘤免疫治疗是通过激活人体自身被肿瘤抑制的免疫细胞来消灭肿瘤细胞的，用自身的武器打败敌人，不用假手他人，那么再来说说到这种疗法的应用。
免疫治疗是近几年新兴的治疗方法，已经在肺癌在内的特定肿瘤中，取得了显著的成绩，有一个明显的优势即“生存拖尾效应”，一旦起效，部分患者就能实现临床治愈，也就是说长期不复发、不进展、长期生存。
现在也有一些的研究结果对他的疗效进行了肯定，比如CheckMate-078研究。它是第一个在中国启动的PD-1抑制剂临床研究，90%为中国患者，其主要终点为总生存期（OS）。

图1 CheckMate-078研究中纳武利尤单抗注射液组与化疗组总生存期对比
该研究结果显示，nivolumab在以下五个方面优势显著：
1、中位总生存期：nivolumab组12个月，化疗组9.6个月（图1）；
2、死亡风险：与化疗组比，nivolumab可降低32%的死亡风险和23%的疾病进展风险;
3、客观缓解率：nivolumab组17%，化疗组4%;
4、中位持续缓解时间：nivolumab组尚未达到，化疗组为5.3个月;
5、安全性：3/4级副作用比例，nivolumab组仅为10%，化疗组47%。
研究结果证实，对于经治中国非小细胞肺癌患者，与标准治疗相比，nivolumab治疗有效率更高、生存获益显著、且副作用更小。可以看出他的疗效是有明显优势的。
而且最近nivolumab已经作为首个用于非小细胞肺癌的PD-1抑制剂在中国上市，如果正在被困扰的人，可以向自己的医生咨询，在医生的指导下，去选择最适合自己的治疗方案。
大家也可以到临床注册中心查询正在进行的相关试验：
http://www.chictr.org.cn/searchproj.aspx

   现在我要回答问题了：

从网上的很多文章来看，都说在美国做化疗副作用很小，做完就可以开车回家或者上班，确实如此吗？

   如前所说，是有这样的情况的，而且还要看病人是第几次化疗，用的什么方案。
   这是一家美国癌症中心给患者的规划：后续事项  | MD Anderson Cancer Center 明确包括住院事项
   这是一篇文献，分析了化疗的安全性和容忍度，其中就提到了住院比例。

你看，还是分别有16%、5%、8%的住院超过24小时的比例，所以也不是全是那样的。
当然这确实比国内的要低，为什么呢？一是国内患者健康意识普遍不强，这种化疗后患者需要定期到社区医院报道进行检查的，但是不少患者出院后不会这么干，或者住在偏远山区也不方便这么干，还不如让他一直住在医院里。二是万一出院了之后发生了副反应，以国内的医患关系，一场医疗纠纷说不定就诞生了，医院和医生要赔钱不说，还可能会耽误患者的治疗。

很多朋友对问题的来源表示了兴趣，渠道有两个：
一是：国外的亲戚。我母亲诊断出来肺癌早期，IB型，中低分化，手术已完成，下周开始化疗，方案：顺铂+培美曲塞。美国亲戚因为工作原因，接触过一些化疗病人，与当初和在国内对化疗的感觉完全不同，他接触的病人在化疗后没有看出特别的憔悴。他们另外从网上看到很多国内所谓的“过度化疗”，于是希望能前往美国做后期的治疗。

目前我接触到的国内患者也有化疗后神采熠熠的，也有化疗后明明没有什么副反应依然很憔悴的，这都是看个人心态的，随着对化疗药物剂量运用的纯熟及化疗药物的革新，现在化疗的副反应确实要比前些年好很多了。你亲戚对比的国内外的化疗患者从时间节点应该都不匹配，不具备可比性啊。另外也要看医疗机构，不得不说，国内的基层医疗确实要差很多，确实存在化疗不规范的现象，至于“过度”问题，这都是外行人在说，什么过度医疗之类的，行业内到底有没有呢，我想应该是有的，国内如此多的医院和医生，全都兢兢业业，按规范做事，这是不可能的。
但就我个人而言，我只有在给我爸妈看病的时候才会过度医疗，基本上做检查什么的都很激进，因为我知道没查出病来我们都会觉得是花钱买放心，而不会觉得是过度医疗。而其他患者，我都是把握确定指征和必须做的检查才做。
PS 顺铂算是铂类化疗药物的经典药物了，其特点就是效果明显，副作用最大，现在新一代的铂类副作用都要小很多。

二是：国内专门负责介绍去美国医疗的某中介机构的文章。虽然是中介，但在其提供的资料中，普遍可以看到赴美就医的患者均表示，在美国的化疗副作用较小。

这种机构肯定会告诉你美国看病各种好，国内看病各种差，不然怎么让你买他们的服务出国去看病呢？就像我在这个问题：中医治疗肿瘤是否有效，有真实的治疗案例吗? - 刀逼的回答的回答，里面那个老中医举的例子各个有神效，你敢信么？虽然该中介应该不会像这个骗子那样胡编乱造，但是有一点是肯定的，化疗反应中副反应大、疗效不好或者感觉上当受骗的患者是不会上他们的宣传资料给你们看的。这是可以理解的，搁哪儿都这样，对于肿瘤患者总不能一天到晚给他讲某某某化疗效果不好，某某某化疗后吐得胆汁都出来了，都是要拿好的例子来给患者讲，这样能够增加患者自身的信心，有利于治疗和延长生存期。
最后的最后，不得不提到心理效应：
选择出国看病的人，不论什么原因，他肯定是相信国外就医各方面都比国内好。在这种心理状态的作用下，相同的药物极有可能取得更好的效果且更小的可能引发不适。这就是我时常建议的要去找一个自己相信的医生看病。

小社区de用户 · 2019-4-11 21:01:38

我来做一些补充。

1. 在北美，学界和临床上有把癌症当成一种慢病治疗的趋势，就跟关节炎、中风一样，把治疗的地点下沉到社区和家庭，主要动因就是节约成本。加拿大是全民医保，美国的Medicare、Medicaid成本压力很大。既然化疗在熟悉之后是相对简单的操作，社区卫生中心、家庭成员、甚至病人自己就可以操作，那么下移之后就不但能节约成本，也让患者感觉更方便。

2. 癌症的治疗不但要使用化疗、放疗、手术等一系列手段，同时也要注意心理健康。北美学界比较注意这方面，很早就有一大堆关于癌症病人心理健康的研究，很多成果都成为了临床上的建议。相比之下国内现在还不是很注重这方面，把治疗等同于身体上的治疗，忽略了心理健康。这可能是“接触的病人在化疗后没有看出特别的憔悴”的原因。

3. 国内可能存在“过度化疗”的倾向，但是现在还没有实证研究证明这一点。因为中国的化疗都是遵循美国的指南（NCCN，ASCO），什么情况下开什么药如何用药都规定得很细，不太可能多开药或者延长化疗时间。不过确实有可能有些药已经有了仿制药，但是医生还是给你开原研药，以药效更强的名义浪费你的钱。

4. 中介的话怎么能成为判断的凭据呢？就跟媒体似的，基本都是片面的证据，有很强的选择偏倚。他不会告诉你不好的那一面，不然怎么赚你的钱。

5. 以前化疗的副作用的研究基本是以白人为主要对象，所以在制定指南的时候也是根据这些研究指导的剂量。后来越来越多考虑亚裔、拉美裔和非裔，才有调整剂量的问题。可能有些临床医生在学习指南的时候不谨慎，按照白人的标准用药了，才导致“较大的副作用”。

6. 亚洲人和白人除了在剂量上不同之外，还有基因的不同导致用药种类的不同。举个简单的例子，非小细胞肺癌病人（NSCLC），东亚的患者有更多的EGFR阳性结果，采用Erlotinib的治疗效果更佳，而白人患者有更多的EGFR阴性结果，那么采用传统的铂类药物手段（比如carboplatin卡铂 + Gemcitabine吉他西滨）效果更佳（1，2）。所以如果临床医生并不检查非小细胞肺癌病人是否EGFR阴性还是阳性，就有很大的可能导致“副作用大”、“效果不佳”。

7. 2014年在癌症研究领域取得了好多突破性成果，比如CAR T （3），比如BMS公司用于治疗NSCLC鳞癌的一线新药Opdivo （4），比如Merck公司治疗胃癌的新药Keytruda （5）。很多原来的药被后来者全面碾压，一不小心原来的药就成了历史垃圾。也许，“化疗”这个词在不久的将来也会成为历史。

PS：排名第一的答案里提到一个全球多中心的靶向药物研究，很好奇是哪一篇文章。因为如果ethics部分没有特别注明紧急情况下的应对措施的话，“停止了一段时间”、“下调了剂量”都是严重违反了随机对照试验protocol的做法。

1. Rosell R, Carcereny E, Gervais R, Vergnenegre A, Massuti B, Felip E, et al. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. The lancet oncology. 2012;13(3):239-46.
2. Zhou C, Wu Y-L, Chen G, Feng J, Liu X-Q, Wang C, et al. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study. The lancet oncology. 2011;12(8):735-42.
3. CAR T-Cell Immunotherapy for ALL
4. NCI Drug Dictionary
5. http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/k/keytruda/keytruda_pi.pdf

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感谢大家的关注，谢谢！继续做一点点补充。
1. 感谢朋友们的私信！有私信询问2014的新药Opdivo和Keytruda的情况。因我本人并不是学Pharmacy出身，所以首先要声明对这两个药的作用机制并不是很熟悉，只是看过相关相关的论文，介绍RCT的效果，并且看到了美国FDA的公告。从目前拿到的临床试验资料看，这两个药都是好于现有的药，甚至可以说远远好于，并获得了美国FDA的加速批准。目前这两个药在中国都没有通过审批和上市，可能国内的朋友想使用这两个还比较困难。至于在美国怎么买，能不能买，可能要咨询一些中介？另外请参照前段时间“男子帮忙代购印度抗癌药被诉百余病友联名求情 ” 一事，慎重一些，通过合法途径解决问题。

2. 原文中“医生还是给你开原研药，以药效更强的名义浪费你的钱” 这个说法确实不妥！给朋友们道个歉！这句话是要假设患者确实家境欠佳，假设仿制药确实比原研药便宜很多，又假设仿制药和原研药效果差不多。实际上，原研药确实比仿制药好，仿制药通过“BA/BE”原则被仿制出来，主要还是为了帮病人省钱。如果患者的病情需要用原研药，自然还是原研药好，如果患者病情与实际情况需要使用仿制药，那自然是仿制药好。一切要依据医生的临床诊断，以及指南的规定。我的那句话说的很不清楚，但本意并不是为了挑起医患矛盾，事实上医患矛盾才是我痛恨的。但原研药比仿制药的效果好，这点是肯定的。

3. 有朋友在评论里问到Keytruda的临床证据。Keytruda是商标名，正式名称是pembrolizumab，本来是默克开发用来治疗黑色素瘤的，后来发现还能治疗非小细胞肺癌，RCT很多了，FDA官网有RCT的列表（1,2），现在又发现还对胃癌有效果（3），不过这个目前还需要更多的RCT来验证有多好，也有会议的结果通报（4）。在原来的段落里说得不够具体，这里补充reference。

References
1. FDA closed RCTs on pembrolizumab: Clinical Trials Search Results
2. FDA active RCTs on pembrolizumab: Clinical Trials Search Results
3. Muro, K., et al. "LBA15A PHASE 1B STUDY OF PEMBROLIZUMAB (PEMBRO; MK-3475) IN PATIENTS (PTS) WITH ADVANCED GASTRIC CANCER." Annals of Oncology 25.suppl 4 (2014): mdu438-15.
4. KEYNOTE-012 Sheds Light on Pembrolizumab Activity in Gastric Cancer

小社区de用户 · 2019-4-11 21:01:39

关键点：
1. 设置门诊化疗是因为通常情况下门诊化疗在医疗实施上是完全可以的，和什么心理健康一毛钱关系都没有。
2. 国内并不是所有化疗都住院完成，专科肿瘤医院因为床位限制，化疗80%以上都是门诊完成。
3. 不管国内国外门诊还是住院化疗，很多时候化疗如何设置是经济上的考虑，也由相关医疗配置和水平决定。
4. 美国门诊化疗并非对每个患者都是最佳选择，例如美国由此导致的感染等问题也很大，死亡率高，住院治疗花销大。
5. 过度化疗或过度医疗中美都存在。标准和实施永远是两码事情。
6. 化疗副作用主要由药物本身，药物剂量、患者耐受程度以及医生的经验有关，美国化疗副作用小纯粹是该中介为了打广告胡扯。化疗副作用大小也和心理效应没什么关系。但美国医生喜欢用化疗副作用小的卡铂而不是副作用相对大的顺铂，但是对肺癌的治疗，顺铂在疗效上是首选。
7. 中美在靶向药物和免疫治疗上差别很大，我国新药审批很慢。但是美国审批化疗药物基本上国内都有，差别在于是进口还是国产的化疗药。
8. 传送门：化疗相关知识以及副作用应对和处理。
1、设置门诊化疗是因为通常情况下门诊化疗在医疗实施上是完全可以的，和什么心理健康一毛钱关系都没有。
如果完全从医疗方面考虑的话，化疗绝大部分情况下门诊实施是没有问题的，放疗也是如此，很少有需要住院放疗。小型手术也是可以门诊进行的，只有医生护士需要严密观察患者的生命体征，患者可能会死亡的大型手术等情况，患者才需要住院。
2、国内并不是所有化疗都住院完成，专科肿瘤医院因为床位限制，化疗80%以上都是门诊完成，日间门诊可以报销；只有10%左右的化疗或药物治疗是住院完成的，主要是为了开展I期/II期新药临床试验，III期临床试验都很难有床位让患者住院。外科手术的床位都经常不够，哪里多少有床位给放化疗科室啊？那么门诊化疗vs住院化疗，甚至是综合医院的门诊化疗vs专科肿瘤医院的门诊，都有哪些区别呢？看完你们就知道患者在专科肿瘤医院接受诊断和治疗 vs 在综合医院接受诊断和治疗，专业上的差别真的是无处不在，从技术含量极低的化疗操作就能看出来，不要说技术含量高的诊断和治疗部分了，差别更大。

从最大化患者利益角度出发，专科肿瘤医院门诊化疗对患者是最好的：最专业的团队，最好的护理，最强大的应急处理支持。这种门诊化疗当然也是可以报销的。
3、不管国内国外门诊还是住院化疗，很多时候化疗如何设置是经济上的考虑，也由相关医疗配置和水平决定。
为什么中国一些患者是住院化疗呢？原因如下：

一些医院，床位都住不满，当然需要化疗患者住院来充数了。
中国不缺患者的医院是很不愿意患者住院化疗的。美国癌症治疗，和其他医疗一样，服务费用高，药的费用占比相对比中国要低。中国癌症治疗，主要费用来自于各种药物的费用，服务费用占比很低。其他回答说国内手术一晚上1万块的，这种收费不适用于其他非手术住院病人。上海最好的专科肿瘤医院双人间病房一晚上每个患者也才需要付800元人民币左右，普通病房一晚上几十块钱。这种情况下医院是非常不愿意收治化疗的患者的，经济效益多差啊，一大堆要手术的患者巴巴的等着床位呢。
少数地方规定只有住院化疗才能报销。
l综合医院门诊抢救的力量和梯队不强（针对化疗）：综合医院的急救支持主要是内科如心梗脑梗，外科如车祸等情况，不是化疗这种情况。但是化疗患者过敏的话，救治不及时可能会休克甚至死亡；化疗药物外渗造成的皮肤溃疡可能导致坏死甚至截肢。如果该院肿瘤科室不强势，只要化疗严重的事故出一次，就够肿瘤科室喝一壶的。因此不少综合医院的肿瘤科室不愿意和门诊那边参合：我们的化疗患者，住在我们科的病房，出了问题我们处理，少受点你们的鸟气。
患者和家属的想法也有关：癌症这种严重的疾病，我们还是住院化疗心理比较踏实吧！

美国那边，商保看到你住院化疗的账单，你看会不会报销？
4、美国门诊化疗并非最佳医疗设定，不必神话这点，美国由此导致的感染等问题也很大，死亡率高，住院治疗花销大。
美国是门诊化疗，但这并非最佳医疗设定。例如化疗患者很容易白细胞低，造成感染。这时候怎么办？美国只能去急诊了，还经常不能第一时间搞清楚到底是什么原因造成的感染。美国因此造成的问题也是蛮严重的：感染的癌症患者死亡率高（2%-21%之间，平均7%左右），住院治疗花销大。美国疾控中心CDC对待化疗患者的感染是严阵以待的。

Eric Tai等人分析了2012年美国成人和儿童住院数据库的数据，发现在成人和儿童中分别有91560和16859例癌症患者因中性粒细胞减少住院。与癌症有关的中性粒细胞减少（感染）住院费用为成人23亿美元，儿童为4亿3900万美元。与癌症相关的中性粒细胞减少住院占所有癌症相关住院的5.2%和所有癌症相关住院费用的8.3%。对成人而言，癌症相关中性粒细胞减少住院的平均住院天数为9.6天，平均住院费用为每住院24770美元。对儿童而言，癌症相关中性粒细胞减少住院的平均住院天数为8.5天，平均住院费用为每次住院26000美元。并且在发热性中性粒细胞减少并发症住院的患者中，死亡率为2%至21%（平均为7%左右），癌症相关的中性粒细胞减少是癌症患者可预防死亡率的一个重要方面。
文章出处：Eric Tai et al, Cost of Cancer-Related Neutropenia or Fever
Hospitalizations, United States, 2012。网上有电子版本可以下载http://ascopubs.org/doi/10.1200/JOP.2016.019588。
我国住院化疗的患者感染了就在医院治疗，那么门诊化疗的患者感染了是怎么办呢？门诊患者如果出现严重的感染，也是有病房会收入做抗感染等治疗的，这和我国抗生素管制的相对不那么严也是有关系的。我国因为化疗感染导致的死亡相对很少的，否则按照美国的感染死亡比例 X 我国的化疗患者基数，医生和护士数目再加倍都不够被砍的。毕竟患者家属能接受死于癌症，但中国几个家属能接受患者死于癌症化疗造成的感染啊？！
5、过度化疗或过度医疗中美都存在。标准和实施永远是两码事情。
过度化疗或过度医疗中美都存在，不要以为美国很多诊所和医院活的很轻松，完全不靠过度医疗赚钱。至于我国，以药养医到现在还是基本事实，没理由到了“要想富，治瘤子”的肿瘤医疗领域就突变成白莲花了啊。小社区上有患者说自己是非小细胞肺癌IA期，还被医生（还据说是熟人介绍的）化疗，不止一个患者有这种经历，哪个指南规定了IA期需要化疗的？我们协助去日本治疗的患者，放疗结束后回国化疗，国外医生给的方案是4轮，一回国，国内的医生就要给她6轮的化疗，这到哪里去说理呢？

在很多医疗领域，很多地方的标准都是一样的，临床标准又不像其他领域一天一个样的，但标准和实施永远是两码事情。我们都知道人鱼线和马甲线很漂亮，也很愿意把八块腹肌作为自己的标准，可是臣妾就是贪吃不爱动实在做不到啊。人人都知道考试满分是极好的，可能做到的，愿意努力去做到的有几个？

6、化疗副作用主要由药物本身、药物剂量、患者个体的耐受程度以及医生的经验和水平有关，在美国化疗的副作用小纯粹是该中介为了打广告胡扯。和心理效应也没啥关系。当然了化疗药物，一般来说国产的比进口的副作用是大一些，但从来没有临床试验证实过。处于经济上的考虑，不少患者接受的是国产化疗药物化疗。关于美国人化疗副作用大的，影视剧也不少表现啊：《绝命毒师》老白化疗吐得要死的情景，《sex and the city》萨曼莎化疗掉头发……难不成他俩都成中国人啦？

化疗副作用也和心理效应没什么关系。心理效应这么厉害的话，直接都可以抗癌了，还要什么手术放化疗啊。
7、中美在靶向药物和免疫治疗上差别很大，我国新药审批很慢。但是美国审批化疗药物基本上国内都有，差别在于使用的是进口还是国产的化疗药。
8、传送门：化疗相关知识以及副作用应对和处理。祝顺利！

化疗相关的营养和饮食支持
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癌症化疗深度科普系列之二：化疗的副作用、应对及管理癌症化疗深度科普系列之三：如何照顾化疗的患者？
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小社区de用户 · 2019-4-11 21:01:40

前几年有部片子叫50/50，真实故事改编，关于癌症患者的，非常励志。
励志以外，还可以了解到美国癌症治疗相关的信息，比较符合实际。

中文名很蛋疼，叫《抗癌的我》，但是是部不错的片子，特别是对癌症患者来说。

我不知道你是通过什么途径得到“在美国做化疗副作用很小”这一结论的，不过在我看来这很荒唐。
化疗的副作用，和药物的选择、剂量、给药方式都有很大关系，但是同样的药物怎么使用基本上是国际接轨的。
而且，癌症患者病情各不相同，并不是每个患者都要住院，这在全世界都一样。

小社区de用户 · 2019-4-11 21:01:41

国内也可以门诊完成，我家在深圳，我父亲去年底查出癌症，在广州做的手术，现在每次化疗就是去广州打一天的针，然后回家吃药。前面答案说的很对，这个是和病情以及用药方案相关，和中国美国无关。

为什么化疗在美国，门诊即可完成，而不需要住院？

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